糖尿病足与周围动脉闭塞性病变

2009-9-27

 

1 糖尿病合并周围动脉闭塞性病变(PAD)的流行病学和发病因素

糖尿病足是糖尿病的一种主要的慢性并发症，其发病因素涉及神经、血管和感染，治疗困难，医疗耗费巨大，严重者可导致截肢。PAD又称之为下肢动脉闭塞性病变，是糖尿病足的重要发病因素。西方国家每年有超过30 000名糖尿病患者由于出现PAD而不得不进行截肢。5％的患者在确诊为糖尿病1年内有周围血管病变的症状，随访l2年后，患病率增加到23％。在Framingham研究中，12．6％ 的男性糖尿病患者有间歇性跛行，而对照组只有3．3％ 。

Rotterdam研究是一项以人群为基础的研究，分析了7 715名患者。55～60岁组间歇性跛行的发生率是1％，80～85岁组为4．6％，年龄超过55岁的男性和女性中分别有16．9％和20．5％ 的人至少有一侧的踝／肱指数(ABI)低于0．90。说明大多数有明显PAD的患者在临床上并没有症状。尽管无症状PAD的临床诊断似乎没有意义，但它却是将来发生心血管事件如心肌梗死的强力的预测指标。

北京地区5所医院随机选择门诊就诊1年以上、发病年龄I>40岁、病程≥5年的2型糖尿病患者

393例，进行病史回顾调查、体格检查、生化检查和下肢血管多普勒超声检查。超声检查发现该组患者中未检出下肢血管病者只有36例(9．2％)，总计PAD者占90．8％，其中重度以上者占43．3％。糖尿病合并PAD的危险因素与其他动脉粥样硬化病变的危险因素相同，最重要的是年龄、性别。下肢动脉硬化更常见于老年人和男性。糖尿病是最重要的大动脉闭塞性硬化的危险因素。吸烟也与PAD密切相关，戒烟可以迅速地减少间歇性跛行的危险性。高血

压也与间歇性跛行增加有关。F瑚lin妇n研究证实，男性高血压患者PAD的危险性增加2．5倍，而女性增加3．9倍。另外，血脂紊乱也与下肢阻塞性动脉疾病的发病率增加有关，血总胆固醇水平是PAD重要的独立危险因素，高密度脂蛋白与总胆固醇比值是更好的预测指标；高甘油三酯血症和载脂蛋白(a)是下肢PAD的独立危险因素。胱氨酸也在动脉硬化的发生过程中具有一定作用，30％的早发PAD患者有高胱氨酸血症。同时，增加的纤维蛋白原和红细胞压积也与周围动脉硬化有关。多种危险因素并存于一个患者时，急剧地增加了PAD的危险l生。在Basle纵向研究中，有1、2或3个危险因素(吸烟、糖尿病、收缩性高血压)患者，PAD的相对危险性分别为2．3、3．3和6．3。在我国，约有2／3的2型糖尿病患者合并有多种心血管危险因素。

PAD是全身动脉硬化的一个反映。在选择性周围血管外科手术前接受常规冠状动脉造影时，90％的PAD患者被发现存在一定程度的冠状动脉硬化，其中28％的患者为严重的3支冠状动脉病变。PAD患者的长期存活率明显下降，但死亡原因很少是直接由于下肢动脉病变本身。约有55％的患者死于冠心病相关的并发症，10%死于脑血管病变，25％因为非血管原因而死亡，只有不到10％的患者死于血管事件，最常见的是主动脉瘤破裂。即使是没有症状的周围动脉硬化患者，其病死率也远远超过没有该疾病的人群。有症状的PAD患者的病死率明显增加，病情严重的患者病死率进一步增加。

2 糖尿病合并PAD的临床表现

PAD的症状为感觉异常、下肢发冷、肌肉酸麻、疼痛，间歇性跛行。所谓间歇性跛行一般表现为患者步行100～200 m后，因下肢肌肉疼痛而无法继续行走，但稍许休息后，疼痛即自行消失。行走时腿部肌肉疼痛是下肢周围动脉疾病的最早的和最常见的临床表现。

随着疾病的发展，严重的患者可以有休息时疼痛，尤其是夜间平躺抬高下肢时更为显著；也可因体位改变而症状减轻。在PAD晚期，由于组织灌注不良、发展到缺血性溃疡和坏疽，超过1／3的患者最终需要大截肢。这些患者的病死率与休息时疼痛或组织的损伤程度即所谓的“危重的肢体缺血”密切相关。一些文献报道，一年的病死率是20％。

动脉粥样硬化疾病的主要临床表现因累及器官的不同而不同：脑部缺血表现为一过性缺血发作、缺血性脑卒中；心脏表现为心绞痛和心肌梗死；下肢和足表现为间歇性跛行、下肢静息时疼痛和溃疡甚至坏疽。

糖尿病组与非糖尿病组相比，PAD有所不同。非糖尿病组累及腹主动脉、髂总动脉和髂内动脉时的病变程度高于糖尿病组。糖尿病患者合并PAD更多地累及膝以下动脉，如胫动脉、胭动脉、腓动脉和足背动脉，且病变程度更为严重。因此，糖尿病伴PAD的特点是病变分布更广泛、更远端，影响的血管往往是多部位、多节段，以小血管病变为主，并有微血管病变。

3 糖尿病合并PAD的诊断

PAD发病隐匿，但诊断不复杂，大多属于无创诊断。及时发现糖尿病患者的下肢动脉病变，予以科学合理的干预治疗，可以避免患者病情恶化，降低截肢率，以保证患者的生活质量。

脉搏触诊和ABI的测量是诊断糖尿病PAD的基本方法。动脉搏动的触诊一般需要扪及足背动脉、胫后动脉和胭动脉。疼痛的位置是动脉阻塞的关键部位。腓肠肌性的间歇性跛行一般是由于股浅动脉病变所致，髋部、股部和臀部间歇性跛行往往是由于主动脉和髂动脉的狭窄。通过触诊可以估计动脉狭窄的水平，确定动脉狭窄的部位。客观地证实存在下肢PAD和判断病变程度的手段是应用多普勒测定ABI。正常ABI大于1；指数在0．50～0．90，患者往往表现为间歇性跛行；处于0．21～0．49之间，则往往出现下肢静息痛；小于0．20者往往需要截肢。间歇性跛行患者的ABI降低到0．50～0．9I)，有休息时疼痛或组织缺失者则可能降到更低水平。在一些轻度动脉狭窄的患者，ABI可以是正常的，这时可以使用运动踏板试验来增加试验的敏感性。糖尿病患者或有肾功能衰竭者可以有下肢动脉钙化，以至动脉不能收缩，出现假性的ABI升高。这时可以测定足趾动脉压，因足趾动脉是不会钙化的。超声波检查和经皮血氧张力测定也可用以评估周围动脉阻塞的严重度和预测患者截肢的合适水平。

严重的缺血或者非创伤性检查发现异常，应该行血管造影。动脉造影是侵人性的检查手段，用于那些需要外科手术或介入干预的患者。原有肾功能损害的患者可以发生由造影剂引起的肾病，这些患者应该选用其他比较安全的造影剂和多饮水。磁共振血管造影也已经用于诊断PAD患者。采用钆作为造影剂，诊断的特异性和敏感性都超过了二维超声，接近标准的血管造影。

4 PAD的治疗

4．1 内科治疗 内科治疗包括基础治疗与对症治疗。基础治疗主要是控制糖代谢，对于多数患者应该选用胰岛素治疗。胰岛素不仅是控制血糖的最有效手段，而且还是一种生长因子，有利于创面的愈合。其他的基础治疗包括纠正贫血和脂代谢紊乱、戒烟等。对症治疗主要是应用抗血小板聚集药物及血管扩张药物。改善周围血管供血的药物，必然也有利于糖尿病神经病变的治疗。这方面的药物较多，传统的药物包括654-2、肝素、阿司匹林、潘生丁、己酮可可碱和中药等。最近几年，这方面的药物治疗进展很快。西洛他唑(商品名：培达)是磷酸二酯酶抑制剂，具有抑制血小板活化和平滑肌增殖、扩张血管、降低血甘油三酯水平的作用。尽管早在1999年该药已经在美国被批准应用于临床，但国内有关该药的临

床研究很少。北美多中心的随机、双盲研究观察了2 702例不同程度的间歇性跛行患者，服用西洛他唑l2～l4周，治疗组患者无痛行走距离和最大行走距离分别增加了50％ 和67％ ，接受该药的男性或女性、糖尿病或非糖尿病者、老年或中年的间歇性跛行患者，行走距离均明显增加。北京的多中心临床试验也证实，5l例伴有下肢血管病变的2型糖尿病患者在接受西洛他唑治疗3个月后，患者的下肢静息疼痛、麻木、酸胀沉重感觉明显好转，行走距离明显增加。郑辉等给予35例糖尿病患者西洛他唑治疗，结果发现，服药后3个月、6个月，症状评分和体征评分均明显下降。治疗后患者的神经病变积分明显下降，神经传导速度明显增加，在治疗3个月和6个月后分别增加5％和l0％；神经传导波幅相应升高8％ ～37％和27％ ～70％。前列腺素El能扩张病变部位痉挛的血管，增加缺血区供血；抑制血小板聚集；增加红细胞变形能力，使部分僵硬红细胞易于通过毛细血管，有效改善微循环。该药从多种途径扩张血管，是目前最强的内源性扩血管药物。但由于该药经过肺循环被灭活，药物在体内的有效作用时间只有20 min，所以，以往难以应用于临床。脂微球包裹的前列地尔(商品名：凯时)是以脂微球为药物载体的前列腺素E ，具有靶向性、持续性和高效性，能够特异地作用于狭窄和有斑块的动脉，明显地改善间歇性跛行症状和降低下肢动脉血管阻力、改善下肢动脉血流。最近，Et本的研究报道，应用这种脂微球包裹的前列腺素E】治疗3～4周，症状改善至少持续6个月，尽管运动神经传导速度并没有得到明显改善。保达新是采用环糊精技术处理的前列腺素E ，在药物的保存、运输和体内发挥持续作用方面有其优势。目前国内

还有一些不同品种的前列腺素E 药物，但是由于制作工艺不同可以对药物的作用产生严重的影响，故在这类药物的选择上，不能仅仅考虑价格的因素。安步乐克是5．羟色胺(5．HT)2型受体拮抗剂，具有抑制血小板凝集及二次凝集、抑制5．I-IT及血小板凝集引起的血管收缩、抑制血管平滑肌细胞增殖和增加侧枝循环、改善周围循环障碍、抗血栓等作用。诺保思泰可通过选择性地与凝血酶结合，抑制血栓形成和改善血循环。前者可以口服，后者为静

脉用药，均能用以治疗PAD，并已取得较好的疗效。

4．2 手术治疗 糖尿病足在合理保守治疗6周后仍不见好转，则应考虑手术治疗。及时进行血管再重建手术，可改善下肢血运并促进溃疡愈合。根据动脉阻塞的严重程度和范围，采用血管成形术或远端、近端血管搭桥术。手术治疗缺血、改善血供是治疗糖尿病足最关键的举措，可能避免截肢并恢复正常行走。手术以恢复动脉通畅，抢救肢体、延长生命为目的，包括取栓、内膜剥脱术；改道、架桥术、微创介人手术等。对于有适应症的PAD病例，还可以实行介入治疗。Hartenmm~Heurtier等前瞻性地评价了伴有严重PAD的糖尿病足溃疡患者进行经皮血管成形术(erA)的预后。结果，3／4的患者可以施行PTA，但有效率只有50％。足背动脉或足底动脉中至少有一支完整的血管是决定手术预后的唯一因素。新近国内外治疗PAD的一项新技术是干细胞移植。通过沿着闭塞的血管注入经过处理和提取的干细胞，使其形成新生的血管，改善侧枝循环，以挽救肢体。国内已经开始了这方面的研究并已应用于临床。